Paquete de Admisión de Paciente Nuevo (Español) — A-All Women Care

Paquete de Admisión de Paciente Nuevo

Por favor complete cada página a continuación antes de su cita. Su información es confidencial y solo es revisada por nuestro equipo clínico.

🔒 Formulario seguro y compatible con HIPAA
Paso 1 de 11

Información Del Paciente

Patient Information

Estado Civil

Seleccione uno

Raza

Seleccione uno

Etnicidad

¿Hispana o Latina?

Paso 2 de 11

Información de Contacto de Emergencia

En Caso de Emergencia Notifique

Paso 3 de 11

Información del Seguro

Esta clínica no factura al seguro por servicios de aborto — esta sección es solo para referencia de laboratorio/consulta.

Seguro Primario

Seguro Secundario

Paso 4 de 11

Historial Social

Orientación Sexual

Nivel de Educación Más Alto

Identidad de Género Actual

Paso 5 de 11

Historial de Embarazo

Paso 6 de 11

Historial Breve del Paciente VIP

Preguntas clínicas de evaluación revisadas por su proveedor.

Alergias y Medicamentos

Responda Sí/No — explique cualquier "Sí"

Lista de Historial Médico

Marque todo lo que corresponda — explique cualquier medicamento o complicación con nuestro personal

Al continuar, certifico que la información que he proporcionado es veraz, correcta y completa.
Paso 7 de 11

Aclaración de Cargos

Por favor revise nuestra lista de tarifas por servicios de interrupción del embarazo.

Cargos Previos al Procedimiento
Consulta$275
Ultrasonido$290
Prueba de Factor Rh$110
Prueba de HCG$70
Prueba de Sífilis$70
Terminación Médica
Terminación Médica Sin Complicaciones$850
Visita de Seguimiento con Ecografía Pélvica$70
D&E para Terminación Médica Fallida$575
D+E de Emergencia por Sangrado Abundante$1,300
Terminación Quirúrgica — por Semana de Gestación
≤ 12 semanas$850
121/7–123/7$900
124/7–126/7$940
13 semanas$950
131/7–133/7$1,000
134/7–136/7$1,040
14 semanas$1,050
141/7–143/7$1,100
144/7–146/7$1,150
15 semanas (circunstancias únicas)$1,200
16 semanas (circunstancias únicas)$1,300
Pacientes con menos de 10 semanas que solicitan cirugía$950
Si no continúa con la interrupción del embarazo después de su consulta y ultrasonido, sigue siendo responsable del pago de los servicios recibidos: $275 consulta + $290 ultrasonido = $565.00 total.
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2026 Políticas de la Oficina

Por favor ponga sus iniciales en cada política para confirmar que la ha leído y entendido.

Pólizas y Pagos de Seguros

Todos los pagos vencen al momento del servicio. Nuestra oficina no está contratada con la mayoría de los seguros y no acepta horarios de tarifas de seguro. Nuestras tarifas se basan en 120–150% de las tarifas de Medicare.

Laboratorios y Pruebas

No estamos contratados con seguros para visitas al consultorio ni procedimientos en el consultorio. Podemos usar su seguro para procesamiento externo de laboratorio, pero no somos responsables de ninguna factura del laboratorio.

Comunicaciones Con el Paciente

Al proporcionar mi número de teléfono, entiendo que puedo recibir llamadas o recordatorios de texto. Los mensajes de texto son opcionales y puedo optar por no recibirlos en cualquier momento.

Saldo de Cuentas

Su saldo vence en su visita de seguimiento, a menos que se hayan hecho arreglos de pago con el gerente de la oficina.

Aviso de Prácticas de Privacidad

Reconozco que he revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad que describe cómo se puede usar y divulgar mi información médica personal.

Sin Asignación de Seguro Para Servicios de Aborto

Todos los servicios de aborto se pagan únicamente con efectivo, tarjeta de débito o crédito. No facturamos ni aceptamos asignación de seguros para servicios de aborto.

Política de Citas Perdidas

Cancelar con menos de 24 horas de anticipación o no presentarse aplica un cargo de $70 ($150 para una cita de terminación quirúrgica). Todas las tarifas deben pagarse antes de futuros servicios.

Pagos Con Tarjeta de Crédito / Débito

Se aplica un cargo de 3.99% a los pagos con tarjeta. No hay cargo adicional al pagar en efectivo.

Política del Titular de la Tarjeta

El titular de la tarjeta debe estar presente para pagos en el consultorio, o completar un Formulario de Autorización de Tarjeta de Crédito en línea con verificación de identidad.

Política de Tarjeta de Crédito o Débito Impugnadas

Si un cargo impugnado es disputado y defendemos exitosamente la reclamación, se aplica una tarifa de $250 que puede enviarse a cobranza si no se paga.

Recetas de Farmacia

Las recetas requieren una cuenta al día y aprobación de la Dra. Anna Contomitros. Las recetas de anticonceptivos por más de 3 meses requieren un Examen Anual completo.

Colaboración Entre Pacientes y Proveedores

Tenemos cero tolerancia para obscenidades o violencia verbal/física. No se permiten armas ni fotos no autorizadas del personal y del médico en nuestra oficina.

Paso 9 de 11

Liberación de Registros

Si alguien llama en su nombre, no podemos divulgar ninguna información sobre usted, su visita o los resultados de sus exámenes a menos que se enumeren a continuación. También puede marcar "Nadie."

Paso 10 de 11

Consentimiento Para Utilizar Sus Ultrasonidos Anonimizados Para Educar a Otros

Doy mi consentimiento para que A-All Woman Care, dba Woman to Woman Gynecology LLC, use mis imágenes de ultrasonido con fines educativos. Toda información de identificación e información médica protegida (PHI) será eliminada antes de cualquier uso educativo.

Puede rechazar este consentimiento sin que esto afecte su atención de ninguna manera.

Paso 11 de 11

Revisar y Enviar

Por favor confirme la siguiente declaración para completar su paquete de admisión.

Gracias — hemos recibido su paquete de admisión.

Nuestro equipo revisará su información antes de su cita. Si algo es urgente, por favor llámenos al (702) 531-5400.

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